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つながりのある生き方
心身医学の認定医をとっているので、心療内科も少し診ています。 その中で最近（という言い方が当たっているのかどうかわかりませんが）、２０歳代のご相談の多くにつながりのない生活しているという印象を多く受けます。いわゆる孤独な生活を感じます。 これは当たり前なことなのですが、このような感じをもってしまう方々は、まず家族との距離がありすぎる。親、兄弟を含めて。次に（真の意味で）話せる友人がいない。多くの場合パートナーが自分の話を聞く状態にない。聞く耳をもつかもたないかは別として。また、一緒に住んでいる住んでいないも別として。 つまり自分をつなぎとめておく人間関係がほとんどない。 心身医学でも心療内科でも”傾聴”といいます。 人は話を聴いて（聞いてではない）もらえないと、自分をわかってもらっていないという孤独を感じます。歳を重ねて孤独に耐えられるようになってくればよいのですが、２０歳代ではまだその孤独にはたえられません。つまり、つながりのない世界にいるのとおなじになってしまします。 文明としての繁栄を享受できても、心の豊かさを築きあげていくことは別なことのようです。 家族という役割もここにあるのでしょう。正直、素直、謙虚
正直で、素直で、謙虚である！
これも小学校の教室に張られている標語のようです。
でも、意外に大事。
現在の生活習慣病では、信頼できる医師のアドバイスを素直に受け入れ、飲むべき薬はきちんと飲むことが一番よいと考えられています。
これは押し付けではなく、かなり重要なことなのです。
薬をきちんと飲まなかったり、自分自身で判断して服薬を中止したり、中断してまた再開したり、という患者さんの多くはなんとなく、医師側としてもしっくりこないことを”感じ”させます。
これは患者さんからの”語り”によって、ある種の言葉にならない”伝達”、”コミュニケーション”があるのでしょう。これは診療側が”感じる”のです。おそらく本人も無意識のうちに”感じて”いることだと思います。でも普段は”慣れている”ので、感じるべき”変化”と感じられないかもしれません。
その反対に、正直さ、謙虚さ、素直さもにじみ出てくることがあります。このときは"正直な方だ”と感じます。自然と当方も素直になります。
このようなことに惑われてはいけないのですが、時に迷ってしまうことがあります。プロとしてはまだまだなことなのですね。反省します。とはいえこれで診療の仕方に区別があるわけではないのですが。
でも、なんとなく感じるものはあるような気がします。
これってなんでしょう？
こんな”言葉にならない伝達”も”言葉としての伝達”も時々刻々変化します。人との関係の中で、よい関係を成長させ、膨らませていけると"うれしい”様な気がします。
特に仕事をしたり、コミュニティを作ったりしていくプロセスでは大事なことだと思います。
子供じゃないんだから
”食べすぎはいけませんね”
”甘いものばかりではいけませんね”
”間食を控えましょう”
・・・・・・・。
私は子供のころ、随分とわがままだったのです。そのためにたくさん食べ、甘いものばかりをほおばり、おやつばかりをたべていました。
いまこんなことを当方が言う状況になってしまったと思う今日この頃です。
糖尿病やメタボリック、肥満の治療に、こんな内容を言っていても良くならないなと思いました。
だれでもわかっていることですよね。 過食、間食などがいけないこと。
なんか、大人としての患者さんと医師の会話ってないのでしょうか。 子供じゃないんだから、なんて。
もっとも私の診療レベルがそれまでのことということですね。反省！！
風邪を引いて咳がひどく、痰がでているいるにひとに、
”タバコ吸っていますか？”
と聞くと
”吸っていました。スイマセン！？”
なんて、弁解だか誓いだか・・・。
”甘いもの、たべているんじゃないんですか？”
”ついつい、あまくなっちゃって。”
とか。
飲酒で太っている人に、
”アルコールは飲まないほうがいいんですが・・・”
”お酒を飲むと、いっしょに食べすぎちゃうんです”
”じゃあ、アルコールの代わりにウーロン茶でも2杯くらいのんでみては？”
”それじゃアルコールも食事もおいしくないのです”
わかっちゃいるけど、やめられない。 わかっちゃいるけどやせられない。
わざわざおいしくない思いなんか、したくないですね。
これ、いったいどうしたらいいでしょう。
人間迷っている間は努力するに決まったものだ、と昔の偉い人はいったようですが、効果がはっきりしないのに、努力し続けることはないと思ってしまいます。
最近、無理にやせてはいけない、と言っています。
いかに楽して減量するか。
これに尽きます。
つまりは続けられる習慣でないと、減量のためのプログラムは進みません。
行動療法のオペラントでは、目の前にぶら下げられたにんじんをとれるところまでいくと、そのにんじんはまた遠くにいってしまうのです。そのあとに残るのは果たしてよい結果なのか、それとも虚無感なのか。
いずれにしても子供ではない、大人としての治療関係を作り出していくよう努力いたす所存です。
あくね市のスーパーマーケット
鹿児島のあくね市にあるA-ZというスーパーマーケットをNHKで放送していました。
現代の社会状況をさまざまな形で見せてくれていたようで秀逸な番組でした。
社会状況もさることながら、一番印象深かったことは、その地域のニーズに応えたということです。 企画の段階でそのニーズを読みきれていたとは思うのですが、思わぬ副次効果も多かったのではないかと思います。
とはいえ、あたりまえのことですが”ニーズに応える態度”がすばらしい。
私たち医療従事者はとかく自分たちのできる医療に偏りがちで、その結果、受診されている方々の御要望にお答えできないことに対してややもすると平然としていることが多い点で反省させられました。
私たちも”神様”ではないので、受診されている方々の御要望に１００％応じることはできないのですが、大人としての信頼関係の下に、御要望にできる限りお応えできるシステム作り、スタッフ教育を施したいものです。
ついでながら、あくねのスーパーに病院を作ったらいいと思いました。余計ですが。
ニーズ・・・・。これをしっかりととらえてさしあげることがよいことですね。
インフルエンザワクチン2500円はどういうことか？(2008年も10月第2週から12月第3週までです）
そねクリニックではインフルエンザワクチン接種を2500円で行っています。
そのように接種希望の方にお話したところ、”他では４０００円とか５０００円とかでやっているが、どうしてそんな安いのか”といわれました。
よくよく聞いてみると、そんな安いなら、なにかカラクリがあるのではないかというのです。たとえば薄めているとか、期限切れとか、・・・。
このお話に当方は大変困惑しました。というよりも嘆かわしくなってしまいました。
元来医療機関は収益を追求してはいけないと保健指導の際にかなり厳しく注意されます。私もその考えには賛成です。ただし、奉仕かというと、そうでもないように思っています。
当クリニックは自由診療の料金設定も”良心的”であると思います。しかしその料金設定をみて、中には上記と同様な反応：すなわち、なにか正規ではないことや純正ではないことをやっているのではないか、と疑いをかけられてしまいます。
この事態は残念なことです。
そねクリニックにおける医療行為、自由診療もすべての点で正規であり、純正であるようスタッフ一同努力しています。食品会社の偽りなどとは一線を画して仕事をしているつもりです。
どうか私どもの姿勢にご理解いただきたく、お願いするしだいです。
今年もインフルエンザの季節は終わろうとしています。インフルエンザワクチンは10月中旬から12月上旬くらいまでには接種するほうがいいですね。
生き生きと生きるために：その一例
そねクリニックも皆様に医療を提供して早や6年。今年は7年目となります。
そねクリニックはそのモットーに”生き生きと生きるために”医療を提供することというのがあります。
生き生きと生きる、というのはいったいどういうことでしょうか。
皆さんのイメージとしてどうでしょう。生き生きと生きる、って。
すぐに思い浮かべるのは、五月晴れのような空に、何のわだかまりもなく、お花畑で無邪気に遊んでいるような、そんなイメージ、気持ちを持って生きていく、と思うのではないでしょうか。
心療内科で受診される多くの方がお見えになったときの患者様の印象というのは、低く垂れ込めた雲が空一杯に広がり、薄暗くなってきて、今にも雨が降りそうな、または降りだしちゃっている、またはもうザーザー降り、なんて状況のことが多いのです。
このような印象でお見えになる方を、五月晴れのような気持ちにさせることがわれわれの使命かというと、これはまた少し違うと思っています。
天候は時間がたてばまた回復します。気持ちにも波があり、時間が経てばよくもなりますが、場合によっては悪くなるときもあります。
薬を含めた治療はそのような状況に対して、何とか日常生活ができるような、避難所のようなものです。避難所の生活はおそらく快適ではないと思うのですが、少なくとも雨風はしのげて、生きていくのに困らない程度にはすごせるということですね。ですから、五月晴れのような生活状況になることよりも、なんとか毎日が過ごせることを目標に治療します。曇りまたは時々うす曇くらいの状態でしょうか。そこそこの生活ができればよいということでしょう。
時々患者さん側からもっといい状況を求められることがあるのですが、それはなかなかできない相談でもあるのです。第一に良い状況への理解にギャップがあるからです。医師が考えることは何とか生活できるレベルと思うわけです。患者さんは先ほどの五月晴れを希望されると、そのギャップを埋めることはできないということです。
ＥＤ改善薬ビッグスリートライアルセット
ＥＤ改善薬が3種類もあるために、どの薬にしてよいか迷ってしまうという声を多数お聞きしました。そこでそねクリニックではＥＤ改善薬を初めて使ってみたい方のためにＥＤ改善薬ビッグスリートライアルセットを作りました。
バイアグラ５０ｍｇ、レビトラ２０ｍｇ、シアリス２０ｍｇをそれぞれ１錠ずつのセットです。
費用6,000円（診療費、消費税込み)
混合診療について
混合診療について法廷では一部が認められ、厚生労働省は控訴の方針とのことです。
一方で規制改革会議では混合診療を認める方向で答申するとニュースにでておりました。小泉改革のときにすでに俎上にあがっています。
医師会は混合診療に反対しております。
そもそも混合診療とは何でしょう。それは保険診療と自費診療を一緒におこなうことです。
現在まで混合診療は保険診療上認められていないので、自費診療と保険診療が混在した場合、保険診療分はすべて自費診療となり、患者さんの負担になりました。
一方保険でできないｌ高度な医療を受けたい場合などは混合診療にならざるを得ず、患者さんの幅広いニーズにこたえるために混合診療は解禁されるべきであるというのが、混合診療を解禁する論拠です。
反対側の論拠は解禁すると患者の医療負担が増えて医療の安全性と有効性が確保できないというものです。
医師会は医療の質をどのように確保すべきかを真剣に考えていますが、保険基金に拠出していないので、好きなことを言っているといわれかねません。
一方の規制改革委員会は国の財政事情から、保険でまかなうべき医療費を削減することが目的（小さな政府）ですから、混合診療によって保険でまかなう医療費は減ります。その分、患者さん個人の負担は増えます。 どういうことかというと、今まで保険で認めてきた診療を保険からはずしてしまうのです。そして認められなくなった診療は自費診療にしてくださいということになります。
従いまして混合診療を認めると、おそらく統計上は医療費が減るので、国の財政上は”めでたしめでたし”となります。一方国民の懐には医療費の重さがずっしりのしかかってきます。
国はどちらかというと医療を個人の負担にする方向で考えているように思えます。
日本の保険制度は平等性や皆保険など現行の保険制度としてはすばらしいものです。世界一の長寿国になったのも日本の皆保険精度が大きく役だったと思います（事実かどうかはわかりませんが）。でも日本に財政上のゆとりがなくなった今、国としては、現行保険制度を守ることよりも、国の財政事情を改善させる一方、国民の健康は国民一人ひとりが自分で守ってください、といっているように思えます。
良い側面から見ると、混合診療にすれば、自由度が広がり、自分自身の懐事情にあわせて、選択できますよ、ということです。別な見方をすれば、国は今までどおりは面倒見れない（最低限の診療は認めましょう）から、より良い健康生活をしたいのなら、自分でお金をかけてくださいね、ということでしょうか。
混合診療の場合、困った事態もあります。患者さんの側が、たとえば、薬の量がたくさんあった方が効くのではないか、と思ったとしましょう。そのことを医師に相談します。医師は現行の保険診療ではこれが限界ということで、患者さんにも納得してもらえます。
しかし時として、患者さんが、緊急にその薬をたくさん飲んででも効果を出したい状況があったとします。
たとえば、風邪気味だけれど、これから大事な仕事があるから、すこし多めに飲んでみるほうが効くのではないか、とか。このことを医師に相談します。
通常医師はそれほど薬に期待するのもではないと、納得して貰うための説得をするでしょう。しかし一部の医師は患者さんの要望に応えて、薬を多く処方したとしましょう。
するとそのために副作用が出現した場合（薬は多い量で副作用が出やすい）、患者さんと医師の関係はどうなるでしょう。この場合、ややっこしい関係になりますね。医師はその患者さんが希望しているのであれば、しかたないか、と考えて処方します。しかし、”患者さんのため”でありながら、そうではなくなってしまう。このような状況がたくさん起こりうるでしょう。そうなると薬ひとつの処方のたびに、患者さんはその薬を飲むことの承諾書を頂いたりしなければならなくなりますね。
行き着く先はどうなるのやら、だんだん暗い気持ちになってまいります。
ED改善薬と聴力障害について
ＦＤＡ（アメリカにおける厚生労働省の薬事に関する部署）の発表によればＥＤ改善薬に聴力障害を起こす場合があるとのことです。現状では使用症例数４０００万人以上に対して、２９例があったとのことです。本邦では臨床的に問題となった症例はないようです。ただしファイザーのお客様相談室に１名だけ一時的聴力障害を相談した方がいたようです。 続報がはいりましたら逐次ブログにて更新します。
ED改善薬；初めての方へ
ＥＤ改善薬が3種類もあるために、どの薬にしてよいか迷ってしまうという声を多数お聞きしました。
そこでそねクリニックではＥＤ改善薬を初めて使ってみたい方のためにＥＤ改善薬トライアルセットを作りました。
このトライアルセットはバイアグラ５０ｍｇ、レビトラ１０ｍｇ、レビトラ２０ｍｇ、シアリス５ｍｇ、シアリス１０ｍｇ、シアリス２０ｍｇの6種類が１錠ずつ含まれています。
それぞれの薬剤を使ってみていただくことで、ご自身に合ったお薬を選んでいただくことができますので、是非ご検討下さい。
また既にＥＤ改善薬はを使っているが、新しい薬剤もどのようなものか知りたい場合などにもご利用いただけると思います。
なお、費用は診療および解説の小冊子つきで１２０００円です。
」
プロフェッショナル２
先日、プロフェッショナルにてブログを書いたところ、コメントを頂戴しました。ありがとうございます。
私は日本に何千人もいる内科学会認定専門医の一人です。昨年まで内科専門会というのがあって、その中にプロフェッショナル委員会というのが設立されて（大生立教大学教授委員長）、それに参加しました。
内科専門医というのは”専門性”そのものをとわれる専門医で、内科専門医会はそのあり方を考える”専門医”の会だったのですが、大生先生や野村先生（金沢大学医学部教授）がその中で、”プロフェッショナル”とはなにかということをお考えになり、彼らのお声がけであつまった会でした。
アメリカにはACPという組織があり、そこに専門医としての憲章があります。日本の内科専門医会も専門医憲章というのは随分前につくったようですが、それをあらためてはどうかということで、いろいろと議論しました。
その結果、浮き上がってきたことはたいへんシンプルで、内容もプリミティブです。
それは勉強を続けよう、正直であれ、とかそういうものです。英語ではintegrateというようで、訳すと”誠実である”ということのようです。誠実とは日々の行動も含めた生きる姿勢を表す言葉です。
そのなかにはプロフェッショナルが直面する”明確な答えのない問題”や”解決できない状況”への対処もふくまれます。
現代社会は平均年齢を考えればかつては想像もできないほどの寿命の延びを達成できました。この原因はなんであるかは充分わかっていないのですが、恐らく医学や医療もその延命に寄与していることでしょう（余計なことですが、日本でもっとも一人当たりの医療費が少ない県が最も長い平均余命です）。
そのなかで解決できない問題や直面する状況が数多くみられる事態となりました。脳死の問題、移植の問題、情報の不対称など。そのほかに医師の取り巻く環境、女性医師の増大、医学教育体系の変革、医師労働状況の変化、医師不足、医師偏在、医療体制、医療制度などなど。
これらの諸問題にどう対処するかということです。これは容易なことではありません。
いずれにしても誠実な対応、その場限りの取り繕った対応ではすまされないのだということ。
つまりプロフェッショナルの基本は、誠実な対応。それはひとつには明確な規範：プロとしての研鑽（だいそれたものではないのです）を日々すこしだけ続けること、直面する問題や状況に誠心誠意考えて対処すること。これがプロなのだろうと思うのです。
よく言われることですが、何々になることはできるが、何々であること（ありつづけること）は難しいと。父親になることはできるが、父親であることは難しいとか。
医師になることは、試験に受かればできます。しかし医師である、プロとしての医師であるためには、誠実な生き方を要求されるということでしょう。
私も医師でありつづけるための誠実な毎日を送りたいと日々願っています（時々こけますが）。
インフルエンザ予防接種
来週からインフルエンザの予防接種を始めます。
もうそんな季節になったのか、と思うような日々もありますが、すでに季節は秋たけなわなのですね。
昨年は予防接種のおかげか、季節のせいか、インフルエンザがあまり流行しなくてよかったと思います。
今年も予防接種をして、インフルエンザへの罹患を予防しましょう。
予防接種をするとかからなくなると思う人が多いようですが、実際にはインフルエンザにかかります。ただしその症状が弱かったり、ほとんかかったという自覚がない状況だったりさせてくれるのが予防接種です。場合によっては普通にかかることもあります。
とはいえ、予防接種は予防としてはすばらしい方法ですので、是非受診なさることをお勧めします。
今日では接種回数は成人の場合、基本的に1回です。
プロフェッショナル
先日医療のプロフェッショナルな方々の番組がありました。それぞれにプロフェッショナルとしての姿勢に大変感服いたしました。
私も医療の一端を担うものとして、プロフェッショナルであるための考えも一応は持っているつもりであります。しかしそれはテレビに出てくるような、”神の手”でもなんでもなく、医療の一部を担うべき一人としての自覚程度にすぎません（だから普通の医者なのですが）。
私は現在開業医という仕事を選んでおりますが、私のところにお見えになる患者さんはみなごくありふれた、医療を要する状況をお持ちになっていて、私がおこなっております医療行為は、”この人でなければできない”というような特殊な治療や技術を要するものではありません。医者としてごく普通に拝見する病気です。つまり風邪であったり、下痢であったり、腹痛であったり、高血圧、脂質異常、糖尿病、そしてちょっとおちこんでいたり・・・、という方々です。
医療を要する状況というのは幅広いものです。時には非常にまれな場面もあります。私も大きな施設で働いていたときはそんな場面にも何回かでくわしました。
しかし大多数の方々が必要としている医療は、日常的に、誰にでも起きうる状況であることが多く、テレビに映るわけでもありませんし、ことさらの感動を呼ぶものでもないでしょう。
だからといって患者さんをないがしろにすることはしていないつもりです。自分の役割を、与えられたものと信じて、日々の業務を淡々とさせていただいています。お見えになった方々全員が再びお見えになることは無理としても、多くの患者さんが再来していただけるのは、医師としての、素朴な喜びです。
それでもときどき、”神”であることを要求されるときがあります。
”今日、どうしても飲み会があるので、体調悪いから治してくれ、”とすごまれたり、
”仕事がいそがしいので、熱が39度でも働かなければならない。どうにかして、”とふらふらになりながらお願いされたり（こういうとき、お仕事を何とか終わらせて差し上げたいなぁ、と本心から思うのです）、
”今は普通でわるいところもないのだけれど、もっと健康でいたいから何とかして、”といわれたり、・・・。
どの方々もそれぞれに困ってお見えになるわっけですから、何とか答えて差し上げたいとも思うのですが、不幸にして”神”ではないために、どうしようもできずに、右往左往してしまいます。このような場合、”はい、わかりました”ともいえず、”そんなことできないです”ともいえず、歯がゆい返事しかできない私は、やはり普通の医者だなあ、とつくづく思うのです(あとあと考えると、普通とかいうこと以前かもしれません）。
2007年10月04日 | コメント (1) | トラックバック (0)
前立腺がん集団検診、推奨せず：陰性による安心
本日の読売新聞に前立腺がん検診（PSA)について厚労省は論文2000本にわたって調べ、その意義が疑問であるとの報告が載っていた。
現実に70歳以上のPSA高値の症例では手術する場合としない場合があるが手術の有無に関わらず生存期間に差がないことがしられている。
PSA高値の場合、その後の検査も煩雑である。あたかも肺がん検診のようである。
このように集団への意義を考えるとがん検診の意義は少ないというべきかも知れない。
私も開業するまではおおよそそのように考えていた（ずいぶんと鈍い人間です）。
しかしクリニックで行う検査はすべてが”陽性”であろうと思って検査しているわけではない。また。時には”陽性”が疑われるがあいまいな場合や、”陰性”を確認する場合などもあって、検査を行う状況は常に”陽性”であることを確認するようなものではない。そもそも臨床症状では判定が難しいから検査するのであり（検査はその状況の程度も教えてくれるが）、ましてや腫瘍マーカーなどは症状があって癌が直接疑われない限り、すぐにおこなうものでもないだろう（保険上は画像診断が多くの場合必要。一般に普及している腫瘍マーカーの感度、特異度はまだ十分ではない。また一般の方々が期待しているのは腫瘍があっても手遅れでないことだが、実際にはそこまでの価値は、一部を除いてまだないと思う）。
”陽性”をうたがっても最終的に”陰性”であることで、次のアクションが変更されることもある。また”陰性”であることで、時には患者さんに”よかったですね”と声をかけることもある。 １００％の安心は得られないかもしれないけれど（人の行為に１００％の安心などはない）、一応このまま様子を見ることができる。一方”陽性”であれば次の検査プロセスが待っている。
つまり”陽性”には”陽性”の意味があるが、”陰性”には”陰性”の意味がある。”陰性”であることでの次のアクション（検査しないというアクションもある）に結びつくことは”陰性”という結果にも”陽性”と同様の意義がある。
検診が”陽性”だけを求めて実施するのであれば、おおよそ腫瘍マーカーや胃がん検診などはその意義、労力、費用をどのように考えるのだろう（こういう決定は常に恣意的である）。検診の際の一般検査にしても陽性率などは脂質、肝機能、血圧を除いて実際にわずかである。脂質、肝機能、血圧は検査以前の問診（家族歴、生活状況の聴取など）や症状でわかることも多い。これを検診の意義とするのだろうか。
検診の意義は陽性所見も重要であるが、陰性所見を得ることによるある意味での”安心”を得るという意義があると思う。
そねクリニックは総合診療科です。
そねクリニックは内科が主体ですが、比較的軽症の他科疾患も拝見しています。
主体の内科はいわゆる生活習慣病、メタボリックシンドロームを拝見しています。肥満にはもっとも力を入れています。運動療法の指導は整形外科の領域ですが、可能です。
比較的軽症の他科疾患とは、
軽度の湿疹、アレルギー性疾患、感染症、軽度の精神疾患（たとえば不眠、軽度の鬱状態）、更年期、心身症などです。
ご本人が軽症かどうか判断に困る場合や、どこにかかったらよいのかわからない場合など、適切な専門医をご紹介しています。個人的に存じ上げている専門医も多いので、施設をお勧め知るべきか、それとも専門の先生にお願いするべきかも判断いたします。
いずれにしても心身の状況でこまったことがあったり、また生活習慣病で生活指導を含めてお薬の処方が必要な場合など、そねクリニックをご活用下さい。
やさしく教えて！メタボリックシンドロームと生活習慣病Ｑ＆Ａ
医歯薬出版社の雑誌「臨床栄養」の別冊で『やさしく教えて！メタボリックシンドロームと生活習慣病Ｑ＆Ａ』を執筆しました。
コメディカル向けの解説書です。
コメディカルの方々向けの文章というのは医師向けでもなく、また一般の患者さん向けでもありません。
多くの医学関連図書は医師が執筆します。しかし内容的に専門的すぎてコメディカル読みきれないが多いようです。
というよりも医師の担っている医療の中の役割とコメディカルの担っている医療の中の役割が異なるのに、医師の目線で書かれている本が多いということでしょう。
たとえば診断です。診断は医師のすることです。コメディカル向けにもかかわらず疾患の鑑別などが詳しく載っていたりします。
それから生活指導や運動療法など。これらはコメディカルとして最も知っていなければならないことです。しかし書かれている内容は、指導の基本だけで、実践的なアドバイスがすくないことです。
そこでもっと実践的な指導書を書くべきであると考えて書きました。
実際に書いていくとデータがないことや、コメディカルが使いやすい本のための資料というのが本当にすくない。
そねクリニックで実践していることのなかである程度一般性のある指導ができるように書いてみました。
文章は不十分な表現もあるのですが、コメディカルの指導として参考にしていただければ幸いです。
とはいえ一般の方にも読んでいただけるので、書店にいらしたときはご覧ください。
医療機関の領収書の発行について：そねクリニックが正直であることのひとつとして
そねクリニックでは医療として費用の徴収をさせていただいているので領収書をすべて発行しています。領収書はＥＤ処方も同様です。領収書にはその明細が記載されています。現在薬価の差益がありませんから、そねクリニックでの支払いがどなっているかお分かりいただけます。
ＥＤ処方薬は医療として認められている薬剤ですから、その支払いによって発行された領収証は医療費として確定申告には使っていただいてかまいません。ただしそれを医療と認めるかどうかの判断は税務署側です。申し開きをすればＥＤ治療は立派な治療であり、医療として充分耐えうるももだと思っております。
ＥＤ処方を希望された方が時々あるのですが、診療の最後に診療室で領収書も貰わずに費用を払おうとするのはどうしてでしょうか。
医療機関だけでなく、消費者の信頼を損ねないためにも正直さが大切であると思います。そねクリニックでの領収書全発行はそねクリニックが正直に医療をおこなっていることをわかっていただくための一環でもあります。
７月１８日午後よりレビトラ２０ｍｇ錠をお渡しできます。
７月１８日午後よりレビトラ２０ｍｇ錠をお渡しできます。診察＋処方料（税込み）で以下の予定です。
0２錠 5,000円（１錠単価２,５００円）
0４錠 ８,０００円（１錠単価２,０００円）
0６錠 １１,５００円（１錠単価１,９１７円）
0８錠 １５,０００円（１錠単価１,８７５円）
１０錠 １８,０００円（1錠単価１,８００円）
１０錠以上は１０錠単位で１８,０００円ずつ加算。
なおシアリスは９月ないし１０月に売り出されます。ＨＰの今後の更新をご参照ください。
シアリスについて
シアリスが9月か10月に発売になるようです。シアリスは5ｍｇ、10ｍｇ、２０ｍｇと3種類出るようです。価格は価格的にはレビトラと同様のようです。10ｍｇで1300円（10錠の場合）で予定しています。20ｍｇは１８００－２０００円位かと思います。詳しく決まりましたらご連絡いたします。ピル
ピルの効用はさまざまである。
１）避妊：最も希望する方が多いが、なかなか続かないことが多い。
２）生理痛の軽減、内膜症の治療：比較的多くの方が服用を開始する。生理痛の軽減効果が強いので服薬し続ける方が多い。
３）皮膚：にきびの対策として服用する。トリキュラー、アンジュ、トライディオールは男性ホルモン作用によってかえって肌荒れすることもある。マーベロンは皮膚の効果がもっともよいようである。ただし服薬が長期に及ぶことを懸念する人がいて、そのためにのみづづけることに抵抗する人もいる。
ピルの種類について
１）トリキュラー、アンジュ、トライディオール：同じものである。3相性。少ない量から中くらい、そして少し多い量になる。男性ホルモン作用がでて、肌荒れしてしまうことがある。短期的な副作用は吐き気、頭痛が多い。もちろん何の副作用も無い人はたくさんいる。長期的には性欲減退という場合がある。
２）ノリニール、シンフェーズ：少ない量から始まり多い量を飲んだ後にまた少ない量にもどる。少ない量に戻ったときに出血することがある。出血はトリキュラー系に比べると多い。頭痛、吐き気はトリキュラー系に比べると少ない。お肌への効果はそれないにある。持続的な出血で服薬し続けられないことがある。
３）マーベロン：極低用量ピルで、他のトリキュラー、ノリニールなどよりホルモン量が少ない。避妊効果は他のピルと変わりなし。吐き気、頭痛の副作用は最も少ないが、ある人もいる。ホルモン量が少ないのでどうしても出血しやすい。出血量はすくないが持続する人がいる。お肌への効果は最もよい。
４）オーソ：ノリニールの量の多いところを21日間服用するタイプ。安定している。ホルモンの量的には少し多い。出血は起こりにくい。頭痛、吐き気も多いほうではない。マーベロンににているがマーベロンのほうがホルモン量が少ないのでそのほうが好まれている。
ピル全般の注意
１）禁煙すること：これがもっとも大事。喫煙によって血栓症を引き起こす。命からがらであったり、時には命を奪われる。後遺症が残ることもある。水分をしっかりとったり、適度に運動することはよいとされている。血栓症の前駆症状はほとんどわからない。後になって”あの時の症状が・・・”とかんがえることが多い。
２）毎日同じ時刻に服用：朝起きたときに服用するほうがよい。急性の胃腸障害はないので。毎日同じ時刻に服用するとわずかな出血もなくなることもある。
３）忘れないように：毎日規則的に飲むこと。いい加減に飲むと効果が充分ではなくなる。避妊効果は抜群であるが、過信しないこと。
４）ピルに興味は無い先生にはかからない：薬剤を1種類しかおいていない、説明をしない、ピルの費用がべらぼうに高い、検診をしょっちゅう勧められる場合は、気をつけること。今年改定されたピル服用ガイドラインでは婦人科の診療ばかりでなく採血もほとんど不要であり、血圧だけ測ればよいような内容になった。そねクリニックでは確認のために年に2度くらいは体の調子を見る意味で血液、尿検査をしていただいている。
メタボリックシンドローム克服
医療というのは人間の欲望をかなり満たしてきた。
そのために医療は完璧であるであろうという、願いもこめられたイメージがある。
しかしメタボリックシンドローム克服には、有効な薬剤は無いと思ったほうがよい。思ったほうがよいではない。ないのである。絶対にないと。生半可な期待を寄せられる薬剤はない。
今日さまざまな医療の場面で取り上げられているメタボリック対策は血圧高値、脂質異常、糖代謝異常というメタボリックシンドロームの副次的項目に対しての薬剤である。
メタボリックシンドロームの元凶は（病因的には議論があるが）太りすぎ、特に内蔵脂肪の過剰である。
内蔵脂肪の過剰をコントロールする薬はない。現在までのところない。
ただし薬剤の可能性はある。そねクリニックでは新しい薬剤の治験（既に欧米では発売されている）をメタボリックシンドロームなどの方々にお願いしている。この薬剤はかなり効果がある。
しかし薬剤では現在使われている処方薬ではほとんど効果は無い。
サプリメントにいたっては効果判定のための方法が充分でない。
もしサプリメントなのに効果判定の方法が充分で、その上効果も認められたら、サプリメントではなくなる。れっきとした処方薬になってしまう。
要は運動療法や食事療法をどのように生活に取り入れていくかが大事なのである。もっと言えばそのような生活、メタボリック克服の生活が生活としての最高のクオリティーであるということである。
最高の生活とは好きなものを好きなだけ食べられ、アルコールも飲みたいだけ飲んで、運動もせずに毎日くらしていることではない。生活のクオリティーとは何かをじっくり考えてみよう。
クオリティの高い生活は慣れてくると負担もなく、快いものである。ゆとりができてくると少しくらいの自由が利くようになる。
つまり食事を制限ばかりするのではない。人の体には適量がある。食事療法はその適量を守ればよいだけだ。制限が耐えられないといって束縛をきらっても結果としてよいものにならないことが多い。もちろん自由でも自分を律することのできる方もたくさんいらっしゃることではあるが・・・。自由なためにメタボリックになってしまうのは自由を自分でコントロールできないことということ同じである。
運動療法は恥ずかしさ、劣等意識をなくすことである。ジムやプールに行くとこのときとばかり張り切って運動なさったり、泳いでいらっしゃる方がいる。メタボリック克服の運動療法は張り切り運動ではない。週に２、3回でも継続して通っていられるような運動である。記録やパフォーマンスが大事なのではない。継続的な有酸素運動をすることででメタボリック克服への道が開ける。パフォーマンスやアチーブをもとめるとその褒章として食事やアルコールに化けてしまうこともしばしばである。
もうひとつ。結果は簡単には出てこない。2週間で体重が減ってくれば、2週間でもとに戻る。数ヶ月間で体重の10％も減るようになれば、体重は戻りにくい。 運動療法や食事療法はひとたび慣れてくると心地よいものである。運動や食事に代表される生活療法は心地よくなければ続かない。
レビトラ20ｍｇ
レビトラ20ｍｇが7月中旬に発売されることになりました。まだ価格などはきまっていません。わかり次第クリニックＨＰでもお知らせします。
価格的には廉価になるようですが・・・。
ED, バイアグラ、レビトラ、その１
男性にとっては悩ましい問題であるＥＤですが、バイアグラ、レビトラの登場で、その貢献度は計り知れないものがあります。
よく尋ねられる質問として、どちらが効くのか、と。
キホン的には同様な薬です。バイアグラの世界とレビトラの世界と別な世界があるわけではないはずです。
現状ではバイアグラ50ｍｇに対してレビトラ10ｍｇ相当といわれていますが、今夏にレビトラ２０ｍｇが発売されると聞いていますので、やはりレビトラ10ｍｇではバイアグラ50ｍｇよりは弱いということだったのでしょうか。
多くの方が経済的な面からか1回の使用量として半分にしたりしているようです。
副作用はどちらかというとバイアグラのほうが多い印象ですが、バイアグラのほうがよいという人も相当多くいて、どちらがどうよいのかはつかってみないとわかりません。
いずれにしても安全に使っていただきたいので、何か疑問があればご相談ください。
腎機能低下
最近新聞で慢性腎疾患をCKDと称して特集したようだ。
CKDでは腎機能を研鑽するのだけれど、MDRDというアメリカの簡易式（腎臓学会でもこれに若干の修正を加えるようだ）を当てはめると、日本人は6割以上が腎機能６０％以下でCKDという”病気”になってしまう。
では腎不全（透析）になる人が日本に多いかというと、アメリカと変わらない。いずれの国も透析になる一番多い原因が糖尿病である。
新しい疾患概念が出ると、国民の大多数が病気となってしまう。特にリスクリダクションが治療の手段である疾病では顕著である。
イメージ
私たちはたくさんの情報によってイメージが作られていますね。
現代社会では情報がありすぎてイメージが複雑になりすぎでぼやけてしまうことがあります。
たとえば地球というイメージ。
小学校のころは地球はボールのような球であると習います。中学くらいになると極までの半径と赤道までの半径が違っていることを教えられ、みかんのような”球”を思い浮かべます。
ところが実際の半径は地球の大きさからするとほとんど無視できるので、やはり球であると考えます。
海というイメージ。
地球表面の７割以上が海です。地球は水の惑星だなと思う。世界初の宇宙飛行士ガガーリンが最初に地球を見たとき”地球は青かった”といいました。それ以来私たちは地球は海の星：水の豊富な星だと思っています。
ところが海の深さ（最大深度で約10ｋｍ）は地球の大きさ（半径約6４00ｋｍ）からするとほとんど無視できるほどの深さです。イメージしやすくすると約１３ｃｍの直径を持つ球に対して０．１ｍｍの厚さに相当します。つまり地球の表面にわずかに張り付いている金箔程度のものなのです。
私たちのイメージというのはわかっているようでいて、真実とは程遠い状況が情報によっていくらでも作り出されるというとことなのだと思います。
医学会総会
先週末に大阪で医学会総会があり、すこし参加してまいりました。
医学と医療というのは混同されて使われているように思えます。医学は学問で、医療は実践です。
医学や医療がまだプリミティブであったころは医学の進歩は医療の問題解決にすぐに役立ちました。
しかし進歩とともに複雑化する状況は医学の応用が医療の場で生かされるのにかなりな時間を要するようになりました。
再生医学や遺伝子治療などはまだまだ学問の領域で、可能性は大きいのですが、現実的な医療の分野で使えるようになるに年月を要するでしょう。
一方の医療の現実は待ったなしです。介護の問題、医療費の問題、リスクマネージメントなどなど・・・。解決できない問題が山積みです。ここに学問の視点をあたえても困難が伴います。
医学の進歩と医療の現実とが乖離してきている状況とどう向き合っていくか。医療現場にいる私にも即答できる答えはありません。複雑でしかも有限な状況が私たちに進歩一辺倒からだけではない視点を要求されているのだと思います。
一時パラダイムシフトという言葉がもてはやされました。当時の意味は価値の転換が輝かしい未来を同様に約束するだろうというものであったと思います。
「坂の上の雲」という司馬遼太郎さんの小説がありますが、坂を上って手を伸ばせば雲に手がとどくかもしれないと思っていた時代から、随分と時間がたったなあと思った次第です。
ED
当クリニックにはＥＤの方々がたくさんお見えになります。ＥＤ改善薬はすばらしい薬だからです。男性にっては深刻な問題だったのですが、お薬のおかげで明るくなられた方のお話を良く聞きます。保険診療ではなく自由診療です。とはいいえ、日本の薬事法にのっとらなければなりません。
中にはいまだに恥ずかしがりながらいらっしゃる方も見受けられます。当クリニックは普通のクリニックで電気も明かりも普通どおりです。受付も女性スタッフですが、1日に何十人もお見えになるので気にかけた様子はありません。
お薬はすばらしいのですが、”万能”ではありません。食後や飲酒後は効き目が弱くなります。胃腸の血管が拡張したり、全身の血管が拡張したりして、局所に集めるべき血液がなくなるからです。薬が悪いわけではなく、生体の反応だからです。
運動、水泳
さて最近は水泳をしています。水泳は週1回くらいなのですが、それで確実に体は締まりました。水泳を始める以前は体重８５ｋｇ腹囲９５ｃｍでした。始めてまだ3ヶ月くらいですが、体重は４ｋｇ減り、８１ｋｇになりました。これでＢＭＩ２５です。腹囲は９２ｃｍです。
これでもまだメタボリックシンドロームですね。私はメタボッチャンって呼んでいます。
水泳はつらいです。１ｋｍ泳ぐのですが、クロールができないので平泳ぎです。低速コースの落ちこぼれです。１００ｍ泳ぐと最低5分は休む。心臓が強くないのでしょう。普通の脈拍数に戻るのに時間がかかります。本当は根性がなくてそれ以上泳ぐ”努力”をしない怠け者なのでしょう。
私よりもかなり遅い人でも連続で１ｋｍくらい連続で泳ぐ人もいます。もっともその方にあわせると低速コースは超低速になりますが。実は私はその速度についていくのもやっとです。
プールに行くとわかりますが、コースには集団ができるのです。その集団の最後に泳ぎ始めて、５０ｍターンして１００ｍにつくころは集団の先頭になっています。どれくらい遅いかわかると思います。
私の水泳は以下のようです。１００ｍ泳いで、
”あぁ、もうやめよう。今日は３００ｍで終わりだ”と思う。5分ー10分休んで、また１００ｍ泳ぐ。
”１ｋｍは長いなぁ。今日は３００ｍで終わりだ”と思って休む。また１００ｍ泳ぐ。
”きょうはこれで終わるのはちょっともったいない。もう少し泳げそうだ。あと１００ｍ泳いで終わろう”、って思って、休んだ後にまた１００ｍ泳ぐ。
”４００ｍ泳いだからもういいだろう。今日は後１００ｍで終わり”と思って、また１００ｍおよぐ。
”なんだ、５００ｍ泳いだじゃないか。もう１００ｍで終わろう”なんて思って、また１００ｍ。
”ああ、あと４００ｍ泳ぐと１ｋｍだけど、もう100ｍで終わっちゃおう”と思って、休んだ後に１００ｍ。
”あと３００ｍじゃないか。泳げるかも。でも疲れたな。どうしよう”と思って、また１００ｍ。
”後２００ｍか、何とかなるか”と思ってまた１００ｍ。休む。
”これで最後の１００ｍ”と思って、泳いで、やっと合計１ｋｍ。
”あぁ、およいだな”と。処方時間80分です。
泳いだ後の”虚脱感”なのかよくわかりませんが、なんとなく気持ちよい。疲れているのに。これがやめられなくなるのでしょうか。
水泳は有酸素運動の代表ですが、私にとっては無酸素に限りなく近いと思います。おぼれそうに泳いでいるのでしょうね。
遠泳のクロールを教えてくれる方、いらしたらご連絡ください。
運動 歩行 運転
私は運動オンチです。体育という科目はよい成績であったことがありません。体が硬いせいでしょうか。体格からは考えられないとよく言われます。
では運動しないかというとそうでもない。
よく歩きます。通勤は約50分かけてクリニックに参ります。帰りは途中の誘惑が多すぎるので、電車またはバスです。これは勤務医時代から続けていて、約10年になります。でもなかなかやせませんでした。
最近は東京の色々なところに出かけます。3時間は最低歩きます。街の雰囲気とかわかって楽しいです。散歩の後に”さあ、ビール”とならないようにしています。
車は運転しません。なので車は持っていません。自転車はあります。お酒を飲むので飲酒運転をしないためといっていますが、実際は運転が下手なので、縦列駐車ができないためです。それと事故を起こすのが怖いからです。
先日免許の書き換えに都庁にいきました。”金 優良”です。運転していませんからね。これが優良と言うのも不思議ですが、この金は有料でした。書き換えは。
まだゴルフはやっていません。もうはじめるには遅いように思いますけれど・・・。とはいえ食わず嫌いはいけませんね。人生は1度ですからね。
でも人と競うスポーツは苦手です。
実際のところゴルフは運動（有酸素運動）に分類されていません。ゲームです。
今日はエプリルフールですが、このブログの内容はうそではありません。
肥満の治療
肥満は食べるエネルギーよりも消費するエネルギーのほうが少ないときにおきます。
当たり前ですね。
食べ物が霞であれば”仙人”のようにスマートでいられますが、私たちが口にする食物では食べてしまえば消費しないかぎり、消えてなくなることはありません。
食べ過ぎた状況を治療する方法は現在のところご本人の生活習慣の改善以外にありません。
基本的に薬物療法はないのです。そうなのです。薬はないのです（現在のところ超肥満ＢＭＩ３５以上の方にお出しする薬はありますがこれとても一時しのぎです）。
そねクリニックでは肥満外来をしていますが、肥満外来を訪れる多くの方々がなにか良い”神様の薬”を求めていらっしゃいます。しかしそこで私が生活習慣の改善しかない、とお話しするとほとんどの方が落胆し、再度通院されることがありません。
ところがここでそんな状況にもめげずに通院なさる方がいらっしゃる。２週に１度お見えになっても生活状況のノートと体重の記録を見せて私と話すだけですが。こういう方は１年２年と経ってみるとやせている。
目に見えてやせることはありません。せいぜい体重の１０％くらいでしょうか。
でもやせてくる。
何が変わったのかきいてみると、やはり生活習慣が変わったとおっしゃいます。どう変わったのかときくと、私の言うとおりにしたと。なぜすぐに生活習慣が変わらなかったのかときくと、できないと思っていたと。
私が拝見していて外来を重ねていくうちにわかるのですが、”これではいけない””何とかしよう””まず言われたことをやってみよう”なんていうステップをゆっくり歩んでいくように思えます。
つまりそねクリニックの肥満外来は励ましていたりすることだけのようです。スローフードならぬスロークリニックでしょうか。なので特別な費用もかかっていません。まず何でもよいから通ってみる、そこで考えてみる。
何かが起きればそのたびに新しい状況に対応するのですね。健康を守る基本です。
コンプラアンス
先日の不二家の事件でコンプラアンスという言葉が一般の方々にも理解されるようになりました。
医学用語でもコンプラアンスという言葉があります。
ひとつは呼吸生理で肺の膨らみやすさを表す言葉であり、もう一つは薬の服薬遵守状況をさします。
医学的用語の解説はさておき、不二家事件でのコンプライアンスというのは法令順守という意味ですね。この事件で不二家の食品を食べて具合が悪くなった人は、私の知る限りいないかと思います。いらした場合には情報収集不足で申し訳ありません。少なくともめだった形で被害が出たわけではないということです。
それでも不二家はコンプライアンスを守らなかったために”世論”の裁きを受けました。
裁きというのは法治国家にとって根幹ですね。その基本は信頼だと思います。いうこととやっていることが異なっていては信頼は得られません。法律であれ、世論であれ、裁きを受けるのです。しかも許可を頂いて営業している以上その信頼に応えるべきです。許可をも受けずに許可を受けるべき事業を営んでいるなどというのは論外です。
みんなで信頼をし合って生きていく社会というはすばらしい社会です。そういう社会を築いているためには一人ひとりが責任をもって生きていかねばならないのですね。
私のクリニックでは毎朝の朝礼の際に簡単なコメントを話していますが、コンプラアンスの話をしたときに、このようなことを話しました。
たとえば、薬剤の使用期限が２００７．３となっていたとします。つまり２００７年３月までということですね。ではこの薬を使う事情があって今の時刻が２００７年４月１日午前０時１分であった場合、この薬剤を使ってもよいかどうか。一般には”よい”と判断もできるかもしれません。しかし私はコメディカルスタッフにこういう状況でもコンプラアンスを重視する立場を貫くように話しました。
このような状況でも使用して何か問題が起きることはおそらく少ないでしょう。でも問題が起きるかどうかというよりも、法令を守るという態度、姿勢が大切なのであって、いい加減な判断はもはや許されない時代になってきたということですね。たとえ”ほとんども問題ない”としても。
法令順守を貫くという気持ちのほうが、”大丈夫だろう”というような気持ち、または時に考えてしまう”もったいないのでは？”というような”経済観念”よりも重要なことだということです。コンプライアンスの重視を今後ともクリニックでは続けていこうと思います。